Вход/Регистрация



Сейчас на сайте

Сейчас 109 гостей онлайн

Смотрите также по теме:

Новые критерии качества медицинской помощи: обсуждение PDF Печать E-mail
Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 
Приморская медицинская ассоциация - Научно-практическое общество врачей ПМА
05.06.2017 00:00

pmaНовые критерии качества медицинской помощи: обсуждение

Первая часть обсуждения новых критериев качества медицинской помощи и новой системе его оценки обсуждена ранее: Трудный путь критериев качества в российском здравоохранении

Продолжаем изучение и обсуждение обновленного законодательства.

Кроме уже обозначенных, возникают также вопросы,связанные с тем,

когда должны применяться критерии, кто именно должен будет применять на практике данные критерии, как должно быть оформлено применение критериев?

Попробуем ответить на эти вопросы.

Обратимся прежде всего к Федеральному закону, статья 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» в п. 1 дает ориентир, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. А в пп. 2-3-4 указано, что экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с разработанными критериями должна выполняться в рамках ОМС в соответствии с законодательством РФ об ОМС (п.3) и вне ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, т.е. министерством здравоохранения РФ (п.4).

В общих положениях Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (раздел 1) в пп. 1.1. указано, что «Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, то есть дословно во всех медицинских организациях (государственных и негосударственных) и при осуществлении частной медицинской практики также.

Далее п 1.2: Критерии качества применяются в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата», повторяя содержание п.1 статьи 64 ФЗ-323.

По общему правилу, в соответствии с ФЗ-323 экспертиза и контроль качества медицинской помощи осуществляется в рамках государственного контроля, ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (статьи 64 и 87-90 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан»).

Приказ Минздрава РФ от 16 мая 2017 г. № 226н в п.4 повторяет положения федерального закона, корреспондируя, что «…Экспертиза качества медицинской помощи проводится при осуществлении: 1) государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (государственный контроль); 2) ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ведомственный контроль)…»

Порядок государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества определен соответствующими известными нормативными актами.

Следующий очень важный, практический вопрос. Кто должен применять критерии, какие требованию к лицам, оценивающим качество медицинской помощи?

В соответствии со статьей 64 ФЗ-323, экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС должна выполняться в соответствии с законодательством РФ об ОМС (п.3), а вне ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, т.е. министерством здравоохранения РФ (п.4).

В рамках ОМС порядок организации и проведения экспертизы качества определен Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС." В части порядка проведения и лиц, реализующих, Глава V. «Экспертиза качества медицинской помощи» приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 регламентирует, что «Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике» (п. 21). И далее: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации» (п. 22). Как видим, никаких упоминаний о критериях качества. Заметим, что указанный нормативный акт в своем содержании не содержит ни одного упоминания о критериях качества ни в каком виде, что противоречит федеральному закону. Есть основания полагать, что соответствующие коррективы должны быть внесены поправками (возможно и не будут?).

Совершенно недавно на сайте официальной правовой системы гарант опубликован Приказ Минздрава РФ от 16 мая 2017 г. № 226н “Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об ОМС” (Зарегистрирован в Минюсте РФ 31 мая 2017 г.), во многом проясняющий вопросы применения критериев качества, но уже вне рамок ОМС.

Подробее с приказом можно ознакомиться: Приказ Минздрава РФ от 16 мая 2017 г. № 226н “Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об ОМС” (Зарегистрирован в Минюсте РФ 31 мая 2017 г.)

Приказ определяет Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и форму протокола экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи).

Порядок от 16 мая 2017 г. № 226н также определяет, что «П. 11. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом, специалистом путем проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи». При этом выполняется отсылка к известному Постановлению Правительства РФ от 10.07.2014 N 636 "Об аттестации экспертов, привлекаемых органами, уполномоченными на осуществление государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, к проведению мероприятий по контролю" в части определения квалификации экспертов. Только экспертами предполагается выполнять экспертизу качества в рамках государственного контроля (п. 6 приказа от 16 мая 2017 г. № 226н), а вот в рамках ведомственного и внутреннего контроля допускается ее выполнение еще и привлеченными «учеными и специалистами» (п. 7 от 16 мая 2017 г. № 226н). Логическое размышление над вопросом, кто это может быть, дает ответ, что прежде всего это могут быть представители собственно медицинских организаций, врачебных комиссий, осуществляющие в рамках внутреннего контроля оценку качества медицинской помощи, а также представители научно-образовательных организаций и профессиональных ассоциаций. Однако четких требований к их квалификации закон не устанавливает.

В целом же, нельзя не заметить, что такой нормативный акт, как 203н, удобен для следователя, судей, надзорных органов, разного рода правозащитных организаций и собственно любознательных пациентов. Четкость и однозначность описания критериев качества («как бы качества», на самом деле отрывочных деталей, слабо адаптированных к реальной клинической практике и действующим клиническим рекомендациям) радует вышеуказанных лиц кажущейся простотой. Любой отрицательный ответ или тем более ряд ответов «нет» в обозначенном чек-листе будет являться основанием считать помощь некачественной с соответствующими выводами, а далее претензиями (и т.д.) и последствиями для врача и медицинской организации.

Может сложиться впечатление, что приказ 203н от 2017 года подменяет полноценный контроль и оценку соблюдения установленных требований к осуществлению медицинской деятельности на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) выборочным (точечным) контролем исполнения отдельных не установленных заранее требований. На самом деле, критерии качества медицинской помощи по закону являются лишь одним из компонентов комплексной системы обеспечения, оценки и контроля качества медицинской помощи. Оценка качества медицинской помощи только по назначенным критериям не может и не должна заменять всей сложной оценки системы качества оказываемой медицинской помощи, которая складывается по меньшей мере из 9 пунктов в соответствии с ФЗ-323 (статья 10): доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; 2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; 3) возможностью выбора медицинской организации и врача; 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения; 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью; 9) оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья. Внедрение обсуждаемых критериев похоже на попытку перекладывания ответственности за качество оказания помощи конкретному пациенту со всей системы здравоохранения на врача и медицинскую организацию.

Сам нормативный акт 203н не совершенен и противоречив. Смотрите подробнее: Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740)

В наборах «критериев качества по группам заболеваний (состояний)» подлежат оценке лишь отдельные признаки результата оказания медицинской помощи, далеко не во всех возможных нозологических единицах и состояниях. Не понятно где, когда и каким образом установлены требования о выполнении обозначенных конкретных мероприятий? Не смотря на то, что в соответствии с федеральным законом критерии качества медицинской помощи должны формироваться на основе порядков, стандартов и клинических рекомендаций, по факту предложенные критерии не являются прямыми преемниками упомянутых документов (что очевидно специалисту), а представляют собой неполную мозаику из разных неизвестного происхождения пазлов. Более того, судя по представленным чек-листам качества, результат оказания медицинской помощи (степень достижения которого должна как раз оцениваться в соответствии с ФЗ) при оценке качества в предложенном варианте не особенно важен. Критерии качества медицинской помощи должны быть различны по видам медицинской помощи и условиям оказания медицинской помощи, в настоящее время разработаны отчасти по амбулаторным и в большей степени по стационарным условиям, по условиям дневного стационара требуют обсуждения, по другим видам и условиям не разработаны.

И еще одно замечание. В настоящем виде предложенная система чек-листов может стать непреодолимым препятствием для эксперта качества медицинской помощи в части изучения и оценки действий, событий, обстоятельств, не перечисленных в чек-листах. Во-первых, его об этом никто не спрашивает, есть жесткие рамки-таблицы изучаемых параметров, он должен следовать порядку, а во-вторых отныне все оценки за пределами чек-листов могут оказаться и оказываются с точки зрения права вне закона. Это может существенно влиять на результаты мероприятий, где требуется реальная оценка качества медицинской помощи.

Вероятно, надо считать, что в настоящее время идет период разработки, внедрения, становления и адаптации критериев качества медицинской помощи, а новые нормативные акты не лишены пробелов и противоречий.

Бродская Т.А. Новые критерии качества медицинской помощи: обсуждение // Приморская медицинская ассоциация, - 2017. ID: 977.

 

Смотрите также по теме:

 

Трудный путь критериев качества в российском здравоохранении

 

В. Скворцова: Клинические протоколы идут на смену стандартам медпомощи

 

NB! Опубликованы новые критерии качества медицинской помощи

 

Опубликован проект новых критериев качества медицинской помощи - 2016

 

Проблемы утверждения критериев качества медицинской помощи в России

 

В России назрела необходимость унификации клинических рекомендаций

 

Составляющие качества медицинской помощи: порядки, стандарты, протоколы

 

Правовые аспекты оказания медицинской помощи при отсутствии утвержденного стандарта

 

Качество медицинской помощи: содержание и критери

 

Качество медицинской помощи: об экспертизе в рамках ОМС

 

Еще раз о критериях оценки качества медицинской помощи

 

Утверждены критерии оценки качества медицинской помощи

 

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

 

Приказ Минздрава РФ от 16 мая 2017 г. № 226н “Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об ОМС”

 

Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция: www.freedom-ru.net & www.joobb.ru

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Самое читаемое