Вход/Регистрация



Сейчас на сайте

Сейчас 23 гостей онлайн

Смотрите также по теме:

Трудный путь критериев качества в российском здравоохранении PDF Печать E-mail
Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 
Приморская медицинская ассоциация - Научно-практическое общество врачей ПМА
21.05.2017 00:00

pmaТрудный путь критериев качества в российском здравоохранении

В официальных российских информационных правовых системах опубликован очередной НОВЫЙ Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740), который ОТМЕНЯЕТ не успевший вступить в силу широко обсуждаемый приказ Минздрава России от 15 июля 2016 года № 520н

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», подписанный Министром 8 августа 2016 года и зарегистрированный в Минюсте России за № 43170. Подробнее смотрите:

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740)

Напомним, что Приказ 520н должен был с 01.07.2017 года сменить ныне действующий Приказ 422ан, регулирующий критерии качества медицинской помощи. Смотрите наши публикации по теме:

В. Скворцова: Клинические протоколы идут на смену стандартам медпомощи
NB! Опубликованы новые критерии качества медицинской помощи
Опубликован проект новых критериев качества медицинской помощи - 2016
Проблемы утверждения критериев качества медицинской помощи в России
В России назрела необходимость унификации клинических рекомендаций
Составляющие качества медицинской помощи: порядки, стандарты, протоколы
Правовые аспекты оказания медицинской помощи при отсутствии утвержденного стандарта
Качество медицинской помощи: содержание и критери
Качество медицинской помощи: об экспертизе в рамках ОМС
Еще раз о критериях оценки качества медицинской помощи
Утверждены критерии оценки качества медицинской помощи

Новый Приказ 203н отменяет приказ Минздрава России от 15 июля 2016 г. N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" и признает утратившим силу приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Вступает в силу новый Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н все с того же 1 июля 2017 года.

Сразу отмечаем, что новый Приказ 203н, отменяющий 520н, который должен был прийти на смену 422ан, не новый в абсолютном смысле - по сути он является видоизмененным приказом 520н, основным отличием которого является его поистине колоссальный размер – порядка 182 страниц текста с около 250 блоками по заболеваниям (состояниям) из примерно 2,5 тысяч отдельных критериев качества (по каждой клинической ситуации примерно по 10 критериев, от 3 до 24 в разных блоках). Как и в прежнем приказе, данные критерии третьего раздела нынешнего Приказа 203н непосредственно связаны с лечебно-диагностическим процессом и являются содержательными по сути, и также как и в прежнем не опираются и не ссылаются ни на какие действующие опорные документы – ни на порядки, ни на стандарты, ни на клинические рекомендации. По сути, они являются абсолютно новыми, не совсем понятно, на каком основании и откуда взятыми параметрами, по конструкции напоминающие некие модели/стандарты оказания медицинской помощи при отдельных нозологиях (состояниях).

Обращает на себя внимание, что раздел первый (общие положения) и второй (по условиям оказания медицинской помощи) – в 520н и новом Приказе 203н практически идентичны, за исключением единичных оборотов. Одинаково, в отличие от 422ан данные части документов не включают содержательных положений, касающихся непосредственно оказания медицинской помощи (пункты б в части 2, е, н для амбулаторной помощи и пункты б в части 3, 4, 5, е, н для стационаров и дневных стационаров). Содержательная часть сконцентрирована в самом объемном и противоречивом разделе 3. В нем кроется и самое значительное различие документов, заключающееся в величине охвата клинических ситуаций. Так, в 520н приказе фигурирует порядка 50 нозологий (состояний), а в новом приказе 203н уже порядка 250 – и даже в последнем случае набор клинических ситуаций не покрывает всю сферу медицинской практики – напомним, что только клинических рекомендаций (протоколов ведения) на официальном сайте ФЭМБ в настоящее время опубликовано более 1200, а из каждого такого документа можно собрать не один блок критериев качества по заболеваниям (состояниям). Кстати, как бы мы не надеялись на это, к сожалению, содержание блоков критериев совершенно не является приемником текстов соответствующих клинических рекомендаций, они не соответствуют также в полной мере ни действующим стандартам медицинской помощи, ни порядкам по соответствующим направлениям.

Необходимо также отметить, что новый Приказ 203н, как и 520н, в массиве блоков критериев качества раздела 3 не содержит ни одного блока, адресованного первичной медико-санитарной помощи, являющейся в соответствии со статьей 33 ФЗ 323 от 2011 г. основой оказания медицинской помощи населению в РФ. С одной стороны, первичное звено здравоохранения может пока «выдохнуть», поскольку для клинических ситуаций амбулаторного типа конкретных критериев пока не разработано, а есть только общие по условиям оказания мед.помощи в части амбулаторных условий (раздел 2, пункт 2.1. литеры от а до н), с другой стороны неизвестно когда и что будет предложено в этой части наиболее массово охватывающей медицинскую помощь населению и почему эта сфера так элегантно полностью обойдена. Но больше всего удивление вызывает противоречащая закону объединенная компановка критериев качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (раздел 2, пункт 2.2. литеры от а до р). В соответствии с ФЗ-323 от 2011 года и Положением о первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"), дневной стационар является одной из современных форм стационар-замещающих технологий и формой оказания первичной медико-санитарной помощи (пункт 7, пп 1,2 Положения). Условия дневного стационара не одинаковы с условиями круглосуточного стационара. В соответствии с ФЗ-323 (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации...), статья 32: пункт 3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова СМП); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). И далее статья 33 «Первичная медико-санитарная помощь»: пункт 6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Дневной стационар по общему правилу является структурным подразделением поликлиники (приложение 1 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, приказ МЗСР РФ от 15 мая 2012 г. N 543н), в этом же документе (приложение 9) описаны Правила организации деятельности дневного стационара, его штатные нормативы и стандарт оснащения. Указано, что «Дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и организуется для осуществления лечебных и диагностических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.» Важно, что в соответствие с вышеуказанным Положением о первичной медико-санитарной помощи (в амбулаторных условиях), Приказ  МЗСР РФ от 15 мая 2012 г. N 543н и Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, Приказ МЗ РФ от 2 декабря 2014 г. N 796н, медицинская помощь в условиях дневного стационара оказывается в плановой форме (п.10, 11), основной функцией дневного стационара является оказание медицинской помощи больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи (п. 9 Положения).

 

Подробнее для примера рассмотрим отдельные блоки критериев качества. Например, критерии при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды по МКБ – 10: I10-I13; I15) сконцентрированы на оказании неотложной/экстренной помощи при гипертоническом кризе и не касаются оказания плановой амбулаторной помощи, несмотря на то что артериальная гипертензия представляет собой типичное заболевание, основой ведения которого является плановая амбулаторная диагностика и наблюдение с целью достижения целевых показателей и предотвращения прогрессирования, кризового течения и осложнений заболевания. Почему делается акцент не на плановом ведении, что гораздо более важно, а на уже возникшем ухудшении/осложнении, не понятно. Кстати, современные мониторинги Минздрава по снижению смертности населения охватывают показатели прежде всего именно первичного звена здравоохранения, и в частности, раздел планового ведения в рамках диспансерного наблюдения в поликлиниках. Ниже приведен собственно принятый блок критериев качества при артериальной гипертензии.

3.6.4 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды по МКБ – 10: I10-I13; I15)

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

1.

Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

Да/Нет

2.

Выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

Да/Нет

3.

Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Да/Нет

4.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Да/Нет

5.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

Да/Нет

6.

Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

Да/Нет

7.

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

Да/Нет

8.

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

Да/Нет

9.

Выполнено суточное мониторирование артериального давления

Да/Нет

10.

Выполнена эхокардиография

Да/Нет

11.

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

Да/Нет

12.

Выполнена консультация врача-офтальмолога

Да/Нет

13.

Проведена антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или блокаторами кальциевых каналов и/или бета-адреноблокаторами и/или диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам среднего, высокого и очень высокого стратификационного риска, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Да/Нет

14.

Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

Да/Нет

15.

Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение артериального давления на от 25% до 30% от исходных значений при артериальной гипертонии III стадии на момент выписки из стационара

Да/Нет

Практически единственным потенциально применимым к оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях представляется блок критериев, посвященных специализированной медицинской помощи взрослым при язве желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроеюнальной язве без кровотечений и прободений (коды по МКБ – 10: К25.3; К25.7; К25.9; К26.3; К26.7; К26.9; К27.3; К27.7; К27.9; К28.3; К28.7; К28.9), по форме также посвященный специализированной медицинской помощи, а не первичной специализированной. Например:

3.8.14 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при язве желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроеюнальной язве без кровотечений и прободений (коды по МКБ – 10: К25.3; К25.7; К25.9; К26.3; К26.7; К26.9; К27.3; К27.7; К27.9; К28.3; К28.7; К28.9)

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

1.

Выполнена эзофагогастродуоденоскопия

Да/Нет

2.

Выполнена биопсия эндоскопическая из язвы (при её локализации в желудке)

Да/Нет

3.

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата тканей желудка

Да/Нет

4.

Выполнено исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)

Да/Нет

5.

Проведена эрадикационная терапия (при выявлении геликобактер пилори (Helicobacter pylori))

Да/Нет

6.

Выполнено лечение лекарственными препаратами группы ингибиторы протонного насоса или лекарственными препаратами группы H2-гистаминовые блокаторы (при отсутствии геликобактер пилори (Helicobacter pylori) и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Да/Нет

Итак, критерии качества по клиническим ситуациям, представленные таблицами с наборами вопросов в различном количестве, от трёх до двадцати четырех количеством около 250 блоков, охватывают только сегмент специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Потенциально применимых к оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи (проще говоря амбулаторной) с трудом можно отыскать среди них 1-2 без определенной отсылки к амбулаторным условиям. Стоит отметить, что если законодатель желает отразить в Критериях все уровни медицинской помощи и все заболевания, с которыми работает профессиональное медицинское сообщество, то даже на первый взгляд, таких компонентов должно быть никак не менее нескольких десятков тысяч с учетом существующих видов медицинской помощи в Российской Федерации (ФЗ-323 от 2011 года, Статья 32, п. 2) - 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь (настоящее критерии охватывают лишь неполный сегмент специализированной медицинской помощи).

Основное содержание пунктов третьего раздела является абсолютно новым. Данные критерии позиционированы как самостоятельные положения, без отсылок к соответствующим порядкам, стандартам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения) – на основе которых, к слову, должна быть основана в соответствии с действующим законодательством медицинская деятельность на всей территории России всеми субъектами ее осуществляющими. Можно утверждать, что содержание критериев не является последовательным отражением к легальным требованиям к медицинской деятельности – порядкам и стандартам, а также согласительным документам экспертного сообщества – клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Создается впечатление рассыпанной мозаики или разрушенных пазлов, все эти части которых не являются компонентами одной картинки, поскольку неодинаковы ни по содержанию, ни по объему, ни по опорным точкам. При этом не совсем понятно, на каком основании выбран именно этот набор критериев по каждой из ситуаций или из каких опорных (нормативных или согласительных) документов они взяты. Нам предлагается объемный 182 страничный документ с подряд представленными весьма относительно упорядоченными и далеко не по всем заболеваниям (состояниям) и условиям оказания медицинской помощи критерии. Как будут они дополняться – внесением каждый раз поправок в единый документ, который будет по объему стремиться к бесконечности?

Не отпускает вопрос о том, кто ответственен за их содержание и на основании чего они созданы? Вопрос без ответа, однако именно эти критерии с вступлением в силу данного Приказа становятся правовыми механизмами регулирования, на основании которых могут и будут приниматься правовые решения в сфере медицинской практики.

И еще один большой вопрос, встающий после тщательного знакомства с новым Приказом 203н может быть сформулирован так: Каким образом и в каких документах закреплено требование об исполнении именно этих выборочных критериев качества практикующими врачами? Очевидного ответа (кроме как сам Приказ 203н) на него нет. Непонятно как и откуда медицинская организация и практический врач должен знать что конкретно должно быть по какой клинической ситуации жестко выполнено, где установлено это требование (а критерии качества это не заранее установленные требования, а оценочные однозначные «да/нет» суждения) и вообще какие заболевания (состояния) оцениваются в настоящее время по критериям, а какие нет.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» и обеспечивается в соответствии со статьей 10 ФЗ-323 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, 2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; 3) возможностью выбора медицинской организации и врача; 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 6) установлением требований к размещению медицинских организаций и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения; 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств; 9) оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья.

Значит ли введение нового Приказа, что теперь при оказании медицинской помощи с целью обеспечения ее качества мы должны ориентироваться не на известные механизмы обеспечения качества, в том числе порядки, стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения) по соответствующим направлениям, а на новые слабо упорядоченные «Критерии качества», возникшие непонятно на какой основе и не являющимися абсолютными механизмами обеспечения качества медицинской помощи по 323-ФЗ? По сути получается, что закон смещает точки ответственности за качество с глобальных механизмов на непосредственную оценку действий врача в отношении конкретного пациента.

Еще одно впечатление от набора неодинаковых жестких критериев по нозологиям – это подобие неким строгим стандартам медицинской помощи или однозначным (да/нет) моделям пациентов/клинических ситуаций, поставленных с ног на голову. В свете недавних сообщений министра здравоохранения и опубликованного проекта внесения изменений в ФЗ-323 эти бездушные медико-экономические документы должны уступить место клиническим рекомендациям и видимо теперь еще более бездушным если не жестоким критериям качества.
Здравый смысл и закон подсказывают, что прежде чем что-либо оценивать в плане качества, необходимо установить внятные и доступные всем участникам требования к выполнению. В данном случае, к сожалению, ситуация напоминает постановку телеги впереди лошади. Совершенно очевидно, что сначала должна быть полностью укомплектована, упорядочена и отработана нормативная база, устанавливающая требования к обеспечению качества медицинской помощи, а именно порядки, стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения). Нам всем хорошо известно, что до сегодняшнего дня в данном направлении далеко не все вопросы являются решенными. И конечно именно в каких-то разделах указанных документов, устанавливающих требования, и должны быть позиционированы требования к качеству.

Предложенная система обеспечения качества медицинской помощи противоречива и негармонична. Если с первыми разделами новых "Критериев" можно согласиться, также как с изначальным 422ан, то конечно раздел 3 вызывает больше вопросов, чем понимания. В нынешнем проекте нам видится противоречие Федеральному закону. 323-ФЗ корреспондирует обществу, что «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний», и «на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи», а в опубликованном проекте изменений еще и «клинических рекомендаций (протоколов лечения)» позиционированных прежде стандартов. Вот как раз те самые законные механизмы обеспечения качества, которые заранее должны устанавливать требования к реализуемой деятельности, а не оценивать выполнение неустановленных требований. Никакой подзаконный нормативный акт (каковым является по статусу любой приказ Министерства здравоохранения) не должен противоречить положениям Федерального закона.

Несмотря на сказанное, с принятием данного документа, обсуждаемые критерии оценки качества медицинской помощи (не установленные в требованиях к оказанию медицинской помощи) автоматически приобретают силу нормативного акта, на основе оценки их исполнения могут и будут выноситься дисциплинарные, административные, уголовные и прочие решения в отношении врачей и медицинских организаций. Особенно остро этот вопрос встанет в свете перспектив внесения поправок в российский Кодекс об административных правонарушениях в части усиления ответственности медицинских организаций и медицинских работников.

Подробнее смотрите:

Минздрав рассуждает о врачебных ошибках в свете административной ответственности

Одобрен законопроект, устанавливающий административную ответственность в здравоохранении

КоАП дополнят статьями, устанавливающими ответственность медиков

 

Бродская Т.А. Трудный путь критериев качества в российском здравоохранении // Приморская медицинская ассоциация, - 2017. ID: 974.

Подробно с приказом можно ознакомиться:

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740)

 

Следите за дальнейшим обсуждением проблем внедрения критериев оценки качества медицинской помощи на дискуссионных площадке Научно-практического общества врачей ПМА, в следующей публикации будут рассмотрены вопросы, касающиеся непосредственного применения новых критериев качества на практике.

 

 

Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция: www.freedom-ru.net & www.joobb.ru

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Самое читаемое