Вход/Регистрация



Сейчас на сайте

Сейчас 37 гостей онлайн

Смотрите также по теме:

Клинические протоколы VS Стандарты медицинской помощи: дискуссия (часть 1) PDF Печать E-mail
Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 
Приморская медицинская ассоциация - Научно-практическое общество врачей ПМА
21.11.2016 00:00

1098Клинические протоколы VS Стандарты медицинской помощи: дискуссия (часть 1)

С высоких трибун недавно озвучены долгожданные тезисы о том, что именно Клинические рекомендации (руководства, протоколы) должны стать руководящими при принятии решений практическим врачом, а не стандарты медицинской помощи (которые носят прежде всего медико-экономический характер), как это до сих пор существует.

Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сообщила о том, что Минздрав России разработал Проект закона о клинических руководствах, которые должны заменить собой действующие ныне стандарты оказания медицинской помощи.

На наш взгляд, трудно обозначить проблему, по актуальности сравнимую с поднятой данным законопроектом (Проект "О внесении изменений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Что такое принятие решений в медицине? Это и есть судьбы и жизнь реальных людей. До настоящего времени (с 2011 года) практическому врачу диррективно вменяется при принятии решении руководствоваться Порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Если о Порядках оказания медицинской помощи нельзя сказать ничего плохого – они действительно широко представлены и являются некой системообразующей канвой принятия решений и маршрутизации пациента, стратегическими опорными направляющими, то по поводу стандартов медицинской помощи вопросов и замечаний больше чем ответов. На нашей площадке мы уже не раз обсуждали эти вопросы:

В. Скворцова: Клинические протоколы идут на смену стандартам медпомощи

NB! Опубликованы новые критерии качества медицинской помощи

Опубликован проект новых критериев качества медицинской помощи - 2016

Проблемы утверждения критериев качества медицинской помощи в России

 В России назрела необходимость унификации клинических рекомендаций

Составляющие качества медицинской помощи: порядки, стандарты, протоколы

Правовые аспекты оказания медицинской помощи при отсутствии утвержденного стандарта

Качество медицинской помощи: содержание и критери

Качество медицинской помощи: об экспертизе в рамках ОМС

Еще раз о критериях оценки качества медицинской помощи

Утверждены критерии оценки качества медицинской помощи

РБК: "Денег на обеспечение стандартов лечения нет"

В. Скворцова: лечить пациента по стандартам невозможно

Мнение: «Медицинские стандарты не работают?»

Еще раз о новых порядках оказания и стандартах медицинской помощи

Стандарты оказания медицинской помощи - правовой аспект

Новые стандарты лечения россиян

 

Со слов министра здравоохранения, что «на сегодняшний день мы разработали клинические руководства, мы больше не называем их клиническими рекомендациями, потому что они будут носить обязательный характер. Клинические руководства можно называть и протоколами ведения больных не только в лечении, но и в диагностике, реабилитации». Министр сообщила также о том, что готовы 1200 клинических руководств для большей части заболеваний, которые обеспечивают 90% заболеваемости и смертности населения».

Суть изменений понятна, но налицо путаница в понятийном аппарате: о чем мы говорим – о клинических рекомендациях, о клинических руководствах, о протоколах лечения? Как будут в итоге называться эти руководящие документы? Обсуждаемый законопроект носит безликое название, а именно «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и содержит термин «клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи», что тоже не является однозначными главное не совпадает с сообщениями министра.

Еще более интересным является вопрос о месте, которое уготовано таким документам. Давайте обратимся к проекту закона. Выдержка:

Внести в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» … следующие изменения:

1) пункт 4 статьи 10 дополнить словами «, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи»;

Было

Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

Будет

Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

Здесь очевидно, что на данный механизм возлагаются большие надежды прежде всего в части укрепления качества оказания медицинской помощи.

Однако, здесь же скрывается очень дискуссионная позиция. Что на сегодняшний день представляют собой Клинические рекомендации? Клинические рекомендации (протоколы лечения) (статья 76 ФЗ-323) – это разработанные и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями документы по вопросам оказания медицинской помощи. Они не являются нормативными актами и даже документами, потому, что ФЗ-323 в своей формулировке не содержит даже такого термина применительно к клиническим рекомендациям. Дословно п.2 ст 76 ФЗ-323: «2. … Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.»

Если порядки и стандарты – это нормативные документы, которым присущи все их признаки, а именно, начиная с права их разработки, порядка проектирования, обсуждения, оформления, структуры, регистрации, публикации и заканчивая обязательностью применения их всеми субъектами, к которым они адресованы. То клинические рекомендации до сих пор были только продуктом творчества профессионалов рекомендательного характера.

Если будет принят обсуждаемый законопроект, ФЗ-323 будет дополнен следующей статьей и тем самым будет сделан шаг к устранению указанных противоречий, однако не решит их полностью:

 

4) дополнить статьей 37.1 следующего содержания:

«Статья 37.1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатываются по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и содержат основанную на доказанном клиническом опыте информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание моделей пациентов, последовательности действий медицинского работника, схем диагностики и лечения в зависимости от течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты лечения.

2. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона и направляются на рассмотрение научного совета уполномоченного федерального органа исполнительной власти. Одобренные научным советом уполномоченного федерального органа исполнительной власти клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи принимаются на съездах, конференциях медицинских профессиональных некоммерческих организаций и представляются в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти для размещения на официальном сайте указанного органа в сети «Интернет».

3. Порядок разработки клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, типовая форма и требования к структуре клинической рекомендации (протокола лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, положение о научном совете уполномоченного федерального органа исполнительной власти, порядок его деятельности и его состав утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

4. Медицинские работники при оказании медицинской помощи руководствуются клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.»;

Такие положения, внесенные в Федеральный закон, придают клиническим рекомендациям (протоколам лечения) совершенно иной вес и значение. Предполагается, что они теперь приобретут обязательный характер (4. Медицинские работники при оказании медицинской помощи руководствуются клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи), однако принципиальный путь их появления на свет остается тем же: они разрабатываются и утверждаются некоммерческими профессиональными сообществами. Усложнен их путь к практическому здравоохранению: теперь они должны будут одобряться научным советом уполномоченного федерального органа исполнительной власти и публиковаться на официальном сайте указанного органа в сети «Интернет».

Таким образом, предлагается следующая процедура доведения актуальных Клинических рекомендаций до практического здравоохранения:

  1. Клинические рекомендации должны быть разработаны медицинскими профессиональными некоммерческими организациями в соответствии с частью 2 статьи 76 ФЗ-323
  2. Клинические рекомендации должны быть направлены на рассмотрение научного совета уполномоченного федерального органа исполнительной власти.
  3. Клинические рекомендации должны быть одобрены научным советом уполномоченного федерального органа исполнительной власти
  4. Одобренные клинические рекомендации должны быть приняты на съездах, конференциях медицинских профессиональных некоммерческих организаций
  5. и наконец представляются в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти для размещения на официальном сайте в сети Интернет.

Предполагается, что будет утвержден Минздравом порядок разработки клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, типовая форма и требования к их структуре. Однако вся эта сложная процедура принятия не делает их нормативными актами, по своей юридической природе они остаются более близкими к так называемым «обычаям делового оборота», на которые можно ссылаться при разрешении споров, но они не сильнее и выше нормативных актов (какими являются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи). Таким образом, планируемые изменения содержат в себе много дискуссионных моментов.

Еще один очень сложный момент – это статус уже существующих на сегодняшний день рекомендаций и тех, которые не будут приняты в соответствии с утвержденным порядком.

По словам министра здравоохранения в ноябре 2016 года, «На сегодняшний день мы разработали клинические руководства, … готовы 1200 клинических руководств для большей части заболеваний, которые обеспечивают 90% заболеваемости и смертности населения». К слову, со всеми этими руководствами можно ознакомиться на официальном сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки (http://www.femb.ru). В случае принятия проекта закона в настоящем виде, все эти документы будут подлежать утверждению и опубликованию на сайте Минздрава.

Даже поверхностный взгляд на любое их этих по-настоящему добротных клинических руководств позволяет понять, что они далеки до формата нормативных актов. Как в итоге будет преодолено данное противоречие покажет время.

 

Следующие изменения, вносимые законопроектом:

2) в части 5 статьи 32 слова «, условиям и формам оказания такой помощи» исключить;

Предполагается:

Ст.32 п.5. Положение об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания такой помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Смысл вероятно состоит в том, что уполномоченный федеральный орган исполнительной власти не будет больше должен устанавливать правила по условиям (вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях круглосуточного наблюдения) и формам (экстренная, неотложная, плановая) оказания медицинской помощи, а остается только по видам (первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная). Надо отметить, что в данном случае закон облегчает участь органов исполнительной власти, снимая с них обязанность разрабатывать правила по условиям и формам медицинской помощи, чего пока и не было сделано ни разу с 2011 года, а оставил только обязанность обеспечить нормативной базой виды медицинской помощи, что в полном объеме уже выполнено.

3) в части 1 статьи 37 после слов «медицинскими организациями» дополнить словами «, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи», слова «на основе» заменить словами «с учетом»;

Было

Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Будет

Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, а также на основе с учетом стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Данные изменения принципиально меняют позиции стандартов и клинических рекомендаций – раньше о клинических рекомендациях в данном контексте не упоминалось вовсе, а теперь они не просто внесены (не являясь нормами права), а поставлены выше стандартов, которые вообще теперь должны будут только учитываться, а не соблюдаться (являясь нормативными актами).

Мы понимаем, что это пока только проект, но дискуссионных вопросов он ставит очень много.

 

Подготовлено:

Бродская Т.А. Клинические протоколы VS Стандарты медицинской помощи: дискуссия (часть 1) // Приморская медицинская ассоциация, - 2016

 

Продолжение дискуссии смотрите:

 Клинические протоколы VS Стандарты медицинской помощи: дискуссия (часть 2)

Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция: www.freedom-ru.net & www.joobb.ru

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Самое читаемое