Вход/Регистрация



Сейчас на сайте

Сейчас 82 гостей онлайн
Реформа ОМС: что предписывает новое законодательство? PDF Печать E-mail
Рейтинг пользователей: / 3
ХудшийЛучший 
Приморская медицинская ассоциация - Научно-практическое общество врачей ПМА
09.12.2010 08:12

insurance_billing_256Реформа ОМС: что предписывает новое законодательство?

Т.А. Бродская, Общественная организация «Приморская медицинская ассоциация»

Итак, Президент Российской Федерации Д. Медведев 30.11.2010 г. подписал Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», чем по сути утвердил реформу медицинского страхования и в целом бесплатной медицинской помощи в России.

Текст Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ опубликован в  "Российской газете" - Федеральный выпуск № 5353 (274) от 3 декабря 2010 г.

В соответствии с законом, с 1 января 2011 года (когда вступают в силу основные положения Федерального Закона (ФЗ)) система обязательного медицинского страхования (ОМС) в стране будет функционировать с существенными изменениями. Минздравсоцразития в своих официальных комментариях настойчиво подчеркивает, что главным новшеством реформы станет то, что центральной фигурой системы обязательного медицинского страхования должен стать человек. Какие нововведения несет вступающее законодательство? Рассмотрим содержание принятого ФЗ.

Во-первых, в целях обеспечения однообразного понимания, в статье 3 Закон устанавливает следующие основные понятия:

1) Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС;

2) объект ОМС - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;

5) страховое обеспечение по ОМС (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется ОМС в соответствии с настоящим ФЗ;

8) базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС;

9) территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

 

Известно, что на сегодняшний день обязательным субъектом системы ОМС является страховая медицинская организация (СМО).

Комментируя вступающее в силу законодательство, министр здравоохранения и социального развития Т. Голикова сказала, что теперь «страховые компании должны стать "адвокатом" человека в его взаимоотношениях с медицинскими учреждениями». Так ли это на самом деле?

По сравнению с ныне действующей системой роль страховой медицинской организации существенно меняется. Глава 3 «Субъекты ОМС и участники ОМС» устанавливает иной ее правовой статус. Теперь статус страховых медицинских организаций наравне с медицинскими организациями устанавливается как «участники ОМС», с соответствующим правовым содержанием.

В статье 9 обсуждаемого Закона прямо определено:

1. Субъектами ОМС являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками ОМС являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

 

Далее в статьях 10 – 15 описывается содержание вышеописанных понятий.

В соответствии с законом, застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей - ФЗ от 25.07.2002 года №115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального, среднего, высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

 

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не индивидуальные предприниматели;

2) индивидуальные предприниматели, частнопрактикующие нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ – они являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.

 

Страховщик по ОМС - это Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы ОМС. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с настоящим ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС. Правовое положение федерального фонда ОМС подробно описано в главе 6 рассматриваемого ФЗ.

 

Территориальные фонды (уже не субъекты ОМС, а участники) - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с настоящим ФЗ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. Осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с настоящим ФЗ. Правовое положение территориального фонда ОМС описано в главе 6 рассматриваемого ФЗ.

 

Страховая медицинская организация (СМО) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Порядок и особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и СМО (далее - договор о финансовом обеспечении ОМС). СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления СМО не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС.

 

В своих комментариях представители законодателя подчеркивают, что по закону СМО будут наделены правами по контролю за оказанием медицинской помощи. Так, Т. Голикова в комментарии по новому законопроекту «Об ОМС в РФ» указала, что «ответственность СМО с точки зрения проверки качества медпомощи, правильности остается, и будет оставаться. Мы наоборот призываем к тому, чтобы они усилили свою роль в этом направлении, как адвокаты пациентов». В. Зеленский, директор департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития также сообщил, что «защита прав застрахованных для СМО должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она была оказана». То есть если у застрахованного при попытке получить помощь по полису ОМС возникают «трудности» или недопонимание с медицинской организацией, он прежде всего должен звонить в свою СМО с требованием разобраться в ситуации и быть "адвокатом", защищая его права. Нельзя не отметить, что такое понимание своей роли присутствует у ряда добросовестных СМО и в настоящее время.

Прямые указания на то, что СМО наделены полномочиями по контролю качества медицинской помощи в принятом ФЗ содержатся в статьях 38, 39 главы 8 (Система договоров в сфере ОМС). В главе 9 ФЗ подробно регламентирован порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощипо ОМС (смотрите ниже по тексту).

 

Медицинские организации в сфере ОМС - имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее - реестр медицинских организаций,  ведется территориальным фондом, обязательно размещается на его официальном сайте в сети "Интернет"). Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Отдельно отмечено, что медицинские организации в сфере ОМС могут быть:

1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Таким образом, закон закрепляет принципиальное новшество - предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности и они должны быть включены в реестр ОМС.

 

Новеллой законодательства стало требование в обязательном порядке доведения до сведения застрахованных лиц и общественности информации о своей деятельности через публикацию на официальных сайтах в сети "Интернет" и иными предусмотренными законодательством РФ способами. Так,

- территориальный фонд ОМС обязательно размещает на его официальном сайте в сети "Интернет" реестр медицинских организаций, имеющих право на осуществление медицинской деятельности в сфере ОМС,

- территориальный фонд ОМС обязательно размещает на его официальном сайте в сети "Интернет" реестр СМО, работающих в сфере ОМС

- СМО размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", информацию о своей деятельности, составе учредителей, финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены СМО, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц.

- Медицинские организации обязаны размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи.

 

В соответствии с комментариями официальных лиц, одним из самых заметных положительных нововведений законодательства должен стать иной принцип финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь по ОМС. Так, сегодня медицинские учреждения содержатся за счет средств бюджетов различных уровней, получая при этом деньги из Федерального фонда ОМС вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и вылечили. И уж тем более независимо от качества проведенного лечения. Значение имеет количество закрепленных в соответствии с договорами за медицинским учреждением застрахованных по ОМС.

Новый закон должен поменять эту ситуацию – теперь деньги должны идти за пациентом, причем по принципу финансирования оказанных услуг, а не учреждения. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (ст. 39).

Детально положения о финансовом обеспечении ОМС и системе договоров в сфере ОМС изложены в главах 5 и 8 рассматриваемого ФЗ.

 

Кроме того, закон расширяет возможности выбора для человека. Он имеет право выбрать СМО, медицинское учреждение и врача. В соответствии с ныне действующим законодательством, выбор СМО для застрахованного осуществляет страхователь, то есть работодатель, у которого работает человек. В отношении неработающих людей выбор страховой компании осуществляют региональные власти. Таким образом, у СМО не было выраженной мотивации бороться за потребителей услуг. В принятом законе содержатся нормы, прямо указывающие, что выбирает СМО и медицинское учреждение лично страхуемый человек. При этом СМО не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС включенной в реестр медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, а медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (глава 8). Более того, у граждан появится возможность менять страховую компанию ежегодно. Следовательно, СМО будут заинтересованы в том, чтобы предложить застрахованному лучший пакет услуг, что создаст условия для здоровой конкуренции на этом рынке.

Глава 4 ФЗ регламентирует права и обязанности застрахованных лиц (ст. 16), страхователей (ст. 17), СМО (ст. 19, 38, 39) и медицинских организаций, работающих в сфере ОМС (ст. 20).

Так, в соответствии с вступающим в силу законодательством, застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

2) выбор СМО;

3) замену СМО в которой застрахован гражданин, один раз в течение календарного года;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

5) выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации;

6) получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных;

8) возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

В то же время застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в СМО лично или через представителя заявление о выборе СМО; Если застрахованным лицом не подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее

3) уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца.

 

Права страхователей ограничены лишь положением о том, что страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на ОМС (ст. 17). Обязанности страхователей заключаются в следующем:

1) страхователь обязан регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС (для работающих - в территориальных органах Пенсионного фонда РФ, для неработающих – в территориальных фондах);

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

 

Права и обязанности СМО определяются законодателем в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 39) и с договорами о финансовом обеспечении ОМС (ст. 38), заключаемыми в пользу застрахованного лица на право бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС между участниками ОМС:

Статья 38. Договор о финансовом обеспечении ОМС = СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. Заключает Территориальный фонд со СМО.

Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС = медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС и СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

 

Обязанности СМО:

1) оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;

2) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами ОМС и участниками ОМС;

3) заключение с медицинскими организациями из реестра договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;

5) информирование застрахованных лиц о видах, качестве, условиях предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи, о праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, об обязанностях застрахованных лиц в соответствии;

6) представление в территориальный фонд данных о вновь застрахованных, изменении данных ранее застрахованных, отчетности об использовании средств ОМС, о деятельности по защите прав застрахованных, иной отчетности;

7) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

8) рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ;

9) организация оказания медицинской помощи застрахованному в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности

10) несение в соответствии с законодательством РФ ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных ФЗ условий договора;

 

Права СМО:

1) принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи;

2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;

5) привлечение экспертов качества медицинской помощи в соответствии с настоящим ФЗ.

 

Медицинские организации, работающие по ОМС, имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

2) обжаловать заключения СМО и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ст. 42 определяет порядок обжалования).

Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;

2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять СМО и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом;

5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;

7) предоставлять сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи.

 

Одним из больших недостатков существующей системы ОМС является невозможность получить медицинскую помощь по полису ОМС, находясь в регионе, отличающемся от того, в котором был выдан полис. Такое положение сложилось фактически, хотя юридически это право зафиксировано и в ныне действующем законе об ОМС. Ситуация обусловлена тем, что сегодня полис ОМС не является единым для всех регионов России. Главным следствием этого является обоснованное сомнение медицинского учреждения в том, что ему будет оплачена оказанная иногороднему пациенту медицинская помощь.

В соответствии с вступающим в силу законом об ОМС, начиная с мая 2011 года гражданам будут выдаваться полисы единого образца, которые будут действовать на всей территории России. Статья 45 прямо говорит о том, что полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. Глава 2 ФЗ определяет полномочия РФ и субъектов РФ в сфере ОМС, а глава 7 посвящена федеральным и территориальным программам ОМС.

 

Кроме того, впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную пациентам из других регионов медицинскую помощь. Срок - 25 дней. Так, статья 34 ФЗ определяет, что Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Таким образом, у медицинских учреждений, работающих по ОМС, появилась гарантия того, что оказанная помощь иногороднему гражданину будет оплачена.

 

Следующим новшеством является предстоящая организация персонифицированного учета в сфере ОМС, чему посвящена глава 10 ФЗ. Единая база застрахованных лиц должна обеспечить достоверность и исключить дублирование информации о застрахованных. По планам, в дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина.

Статья 43 ФЗ определяет, чтоперсонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим ФЗ. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ. Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Сведения, подлежащие учету и обработке, подразделяются на 2 группы: это сведения о застрахованных лицах и сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (ст. 45). Перечень таких сведений состоит из 28 пунктов.

Сведения о застрахованных лицах включают:

1) фамилия, имя, отчество;

2) пол;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

10) страховой номер индивидуального лицевого счета;

11) номер полиса ОМС застрахованного лица;

12) данные о СМО, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

Сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам:

1) номер полиса ОМС застрахованного лица;

2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) оказанные медицинские услуги, примененные лекарства;

11) примененные медико-экономические стандарты;

12) специальность медицинского работника, оказавшего мед. помощь;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий мед. помощи.

 

Не совсем понятно, каким образом практически будет осуществляться контроль над конфиденциальностью личных данных при таком широком объеме учитываемых персональных данных и таком широком круге уполномоченных на ведение персонифицированного учета субъектов.

 

Глава 9 анализируемого ФЗ определяет порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 40). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Законодатель устанавливает следующую терминологию:

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

 

В соответствии с положениями главы 8 (ст. 38, 39) основным субъектом экспертизы является СМО. Территориальный фонд также вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Контроль проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (ст. 40).

Статья 41 ФЗ определяет порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Статья 42 устанавливает порядок обжалования заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

 

Вступающий в силу ФЗ определяет также порядок возмещения расходов застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью при оказании помощи в рамках ОМС. Так, прежде всего в статье 16 «Права и обязанности застрахованных лиц» определено, что застрахованные по ОМС лица имеют право на:

а) возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

б) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ.

Далее статья 31 определяет порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Так, расходы, осуществленные СМО на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов СМО предъявляется в порядке гражданского судопроизводства. При этом подчеркнуто, что юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.

Территориальный фонд ОМС вправе предъявлять претензии и иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу, вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (ст. 37).

 

И в завершение отметим, что Правительство РФ подготовило проект постановления от 1 декабря 2010 г. «Об издании разъяснений по единообразному применению ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Согласно этому документу, Правительство предоставляет Министерству здравоохранения и социального развития РФ право издавать соответствующие разъяснения в целях единообразного применения ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

 

Аналитическую статью подготовила д.м.н. Т.А. Бродская, Общественная организация «Приморская медицинская ассоциация»

Комментарии
Добавить новый Поиск
admins   |Administrator |2010-12-22 09:04:36
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция: www.freedom-ru.net & www.joobb.ru

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Самое читаемое

Популярное