Вход/Регистрация



Сейчас на сайте

Сейчас 75 гостей онлайн

Смотрите также по теме:

Дискуссия. Часть 2. Частная клиника и ОМС: реалии и перспективы PDF Печать E-mail
Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 
Приморская медицинская ассоциация - Научно-практическое общество врачей ПМА
26.02.2018 00:00

insurance billing 256Дискуссия. Часть 2. Частная клиника и ОМС: реалии и перспективы (платить нельзя не платить)

 

Продолжаем дискуссию о роли и месте, возможности и праве, целесообразности работы частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования.

Первую часть смотрите: Дискуссия. Часть 1. Частная клиника и ОМС: реалии и перспективы

               К дискуссии.

ФОМС. Начальник управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования С. Кравчук: Работающие в ОМС клиники не могут отказать в бесплатной помощи

Частные медицинские организации оказывают медицинскую помощь на основании лицензии, право на эту деятельность у них существует. Кроме того, раз они работают в системе ОМС, к ним применяются такие же требования, как и к организациям государственной формы собственности. Это и проверки, и контроль качества и сроков оказания медицинской помощи. У пациентов в этом случае есть все права, которые имеют застрахованные лица при получении медицинской помощи в государственных организациях по территориальным программам обязательного медицинского страхования. Они так же могут обратиться в свою страховую компанию за разъяснениями и защитой в случае нарушения их прав.

Следует учитывать, что частные медицинские организации, входя в систему ОМС, как правило, оказывают амбулаторную, то есть поликлиническую медицинскую помощь: проводят диагностические исследования, консультации, предлагают стоматологические услуги.

Рост количества негосударственных медицинских организаций и их доли в оплате за оказанную медицинскую помощь позволяют сделать вывод, что они достаточно привлекательны для населения.

К частным медучреждениям можно так же прикрепиться по полису, как к своей городской поликлинике? Если в медицинской организации есть участковая служба и она готова прикреплять население, застрахованные вправе выбрать эту организацию для получения первичной медико-санитарной помощи. Но, как я уже сказала, в основном они проводят диагностические исследования и оказывают консультативную медицинскую помощь, ведут прием «узкими» специалистами: офтальмологами, неврологами, аллергологами, стоматологами и другими.

Несмотря на то, в какой страховой компании человеку выдан полис, он может обратиться в любую участвующую в территориальной программе ОМС негосударственную медицинскую организацию и получить помощь.

Даже если человек является жителем одного региона, а приехал в другой, он может с острой формой заболевания обратиться в частную клинику, работающую по территориальной программе ОМС, со своим полисом. Но если он приехал в отпуск, например, из Волгограда в Москву, и решил получить плановую специализированную помощь в стационаре, это можно сделать только по направлению врача медицинской организации, которую он выбрал для прикрепления.

Медицинская помощь застрахованным лицам должна быть оказана медицинской организацией бесплатно, оплатит ее страховая медицинская организация или территориальный фонд ОМС.

Куда жаловаться человеку, если ему отказали в частной клинике в помощи по полису ОМС, но эта организация входит в программу госгарантий? В первую очередь, в администрацию этой медицинской организации, чтобы сразу разобраться в ситуации. Если же администрация не реагирует или человек не хочет туда обращаться, он может связаться со страховой компанией, в которой он застрахован. На обороте полиса всегда есть телефон этой компании. Вся информация о входящих в территориальную программу медицинских организациях должна быть размещена на сайте органов исполнительной власти региона.

В любом случае, если человек приходит в медорганизацию, он должен уточнить, работает ли она в системе ОМС. Если есть сомнения, можно заранее позвонить и уточнить в страховой медицинской компании, территориальном фонде ОМС, органе управления здравоохранения региона.

Есть второй момент. Когда вам предлагают в любой медицинской организации, даже городской поликлинике, оказать медицинскую помощь платно, позвоните в страховую компанию, спросите, оказывается ли она бесплатно. И если эта поликлиника включена в территориальную программу ОМС, вам обязательно окажут помощь бесплатно.

Как входящие в программу ОМС частные клиники должны информировать население, какие услуги они оказывают бесплатно? Во всех медицинских организациях, работающих в ОМС, должны быть стенды с информацией о медицинской помощи, которая оказывается бесплатно по территориальной программе (видах, условии, сроках). Эта информация должна быть расположена не где-то в темном углу, далеко от регистратуры и окна кассы для платных услуг. Она должна быть размещена на видном месте, чтобы человек понимал, что такую-то помощь он получает бесплатно. Также медицинские организации должны размещать данную информацию на своих сайтах. Но не все медицинские организации имеют свои сайты. В этом случае органы управления здравоохранением обязаны всю информацию обо всех участниках обязательного медицинского страхования разместить на своих сайтах. В обязательном порядке эту информацию размещает на своих интернет-ресурсах и территориальный фонд ОМС, и страховые компании. Это их обязанность — информировать граждан об оказании медицинской помощи, о порядках, правилах, условиях ее получения.

К дискуссии.

Частая проблема: ОМС не оплачивает лечение в частных клиниках, почему?

В последние годы увеличилось число проблем работы частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС, связанных с оплатой выполненных ими услуг. Причиной этому в целом ряде случаев стало требование ФОМС наличия направлений у пациентов от участковых терапевтов (то есть из государственной системы) для оказания услуг в частном медицинском центре. Все понимают, что это невозможно в принципе. А происхождение этого абсурдного и априори невыполнимого для частной медицинской клиники требования представители ФОМС обосновывают положениями ФЗ-323 Об охране здоровья граждан, а именно с статьи 21 и ее пункта 3.1.: «П. 3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста», не обращая внимания на далее следующие в этом же законе положения: «а также 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи».

Также в подкрепление своего требования наличия направления приводят номы приказа МЗ РФ от 15 мая 2012 г. N 543н «Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»: «п.1. Первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь», не замечая опять же прямо следом идущий текст того же закона: «а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию».

Эта проблема стала тиражироваться в регионах, приобретать разновидности и комбинации.

К дискуссии.  

Начальник управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы Т. Нижегородцев

На IV Национальном конгрессе частных медицинских организаций Т. Нижегородцев призвалчастные клиники, участвующие в системе ОМС, присылать свои жалобы на трудности работы в программе госгарантий напрямую в ФАС. По его словам, в ФФОМС и Минздраве России подобные проблемы негосударственных медучреждений рассматривают только как местные, с которыми должны разбираться территориальные органы управления, поэтому необходимо действовать другими методами.

Большинство частных клиник, работающих с ОМС, недовольно тем, как в их регионах распределяется госзадание, так как критерии, по которым происходит финансирование, недостаточно прозрачные. Если же возникает конфликт, то медицинские организации сталкиваются с давлением со стороны властей. Руководители не знают, куда обращаться по этим вопросам — к территориальным фондам ОМС, к ФФОМС или к главам регионов? Именно во время обсуждения с представителями коммерческого сектора здравоохранения этих проблем озвучен совет частным клиникам обращаться с жалобами в ФАС, так как на местном уровне задачи решать на практике не удаётся.

Как в ФАС будет организована работа с обращениями от негосударственных медорганизаций? Начальник управления контроля социальной сферы и торговли службы ответил, что эта деятельность будет регулироваться согласно регламенту, а проверяться будут возможные нарушения антимонопольного законодательства, если их признаки будут обнаружены в этих жалобах. Нужна ли здеськонкуренция, позволит ли она добиться больших результатов?

Начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС указал на 3 основные проблемы, с которыми сталкиваются частные клиники в ОМС:

Первая проблема связана сдискриминацией при разделении объёмов медицинской помощи Комиссией по разработке территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации.

Втораяс вхождением в состав комиссии и участием в обсуждении принципов распределения объёмов, размеров тарифов.

В-третьих, частные клиники сталкиваются с дискриминацией, связанной с платежами и дополнительными проверками, которые создают барьеры при получении денежных средств».

К дискуссии.  

А.В. Березников, д.м.н., руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

Обращает на себя внимание то, что в системе ОМС работаешь лишь сравнительно небольшое число негосударственных медицинских организаций. В качестве самых актуальных проблем он выделил те же моменты, что и представитель ФАС:

1. Недостаточные объёмы медицинской помощи, выделенные клинике тарифной комиссией;

2. Низкие тарифы на амбулаторно-поликлиническую и стационар-замещающую помощь;

3. Ограничения на использование целевых средств ОМС;

4. Большое количество проверок в системе ОМС.

При этом частные клиники оказывают бесплатную медицинскую помощь в основном в секторах высокотехнологичной медпомощи, гемодиализа, специализированной стационарной медпомощи и диагностических услуг.

А.Березников поделился собственным мнением, как можно избежать подобных проблем: «Перед тем, как планировать свою деятельность в системе ОМС, необходимо изучить нормативную правовую базу, регламентирующую работу системы. 2/3 проблем частных клиник в системе ОМС — от незнания порядков, норм и правил, принятых в системе. Следует подчеркнуть, что грамотное использование нормативов системы позволяет не только выжить клинике, участвующей в программе госгарантий, но и получить значительную прибыль. Практика показывает, что клиники, бизнес-стратегия которых построена по правилам системы, не испытывают проблем, а зачастую создают проблемы другим участникам системы. При этом подобные частные медицинские организации не только хорошо отстаивают свои интересы внутри системы, но и могут обосновать свою правоту в арбитражном суде. Например, ряд частных медицинских организаций, занимающихся гемодиализом».

Эксперт рассказал и о других недостатках системы ОМС, которые приводят к проблемам частных клиник, работающих в ней. Ведь для финансирования медорганизаций используются тарифы, при этом их значение для амбулаторно-поликлинической и скорой помощи едва ли покрывают себестоимость. Соответственно, негосударственные медучреждения не стремятся оказывать бесплатную помощь по этим направлениям. Помимо этого, установленные принципы финансирования прикреплённого населения позволяют государственным организациям стабильно получать средства, так как к ним приписываются жители близлежащих участков. Для частных клиник же такое финансирование оказывается недостаточным, так как пациенты к ним прикрепляются самостоятельно.

«В результате срабатывает принцип разных рисков. Часть прикреплённого к государственной поликлинике населения в течение года практически не обращается за помощью, при этом поликлиника получает на них финансирование. Если же гражданин сознательно выбрал частную клинику, то он настроен обращаться в неё за медицинской помощью. При таком распределении у частных клиник практически нет пациентов, кто прикрепился и не обращается за помощью. В государственных учреждениях где-то 15 – 30% прикреплённых граждан не обращаются за медицинской помощью в течение года, порядка 20% обращаются очень редко. Получается, что деньги, выделяемые на медицинскую помощь при подушевом финансировании, в частной клинике полностью расходуются прикреплённым контингентом, а в государственной медицинской организации часть граждан не участвует в расходовании выделенных средств.

Правильная стратегия частной клиники в данном случае может обеспечить ей рентабельность в данном сегменте, но она должна принципиально отличаться от привычной доктрины», — резюмировал А. Березников.

Веское слово в дискуссии.

Определение Верховного суда.

Итогом многочисленных жалоб и разбирательств стало Определение Верховного Суда РФ от 25 октября 2017 г. N 305-ЭС17-15050.

Напомним, что согласно положениям Конституции РФ (Статья 126): Верховный Суд Российской Федерации является высшим судебным органом по гражданским, уголовным, административным и иным делам, подсудным судам общей юрисдикции, осуществляет в предусмотренных федеральным законом процессуальных формах судебный надзор за их деятельностью и дает разъяснения по вопросам судебной практики.

Приведем текст этого определения в полном объеме (источник – официальная правовая система Гарант: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71698310/#ixzz55fNrsprF) с выделением важных фрагментов.

Определение Верховного Суда РФ

от 25 октября 2017 г. N 305-ЭС17-15050

Об отказе в передаче жалобы в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации

15 ноября 2017

 

Судья Верховного Суда Российской Федерации Ксенофонтова Н.А.,

изучив кассационную жалобу акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота" (ответчик, г. Москва) на решение Арбитражного суда города Москвы от 09.11.2016 по делу N А40-122135/2016, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2017 и постановление Арбитражного суда Московского округа от 28.06.2017 по тому же делу

по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр охраны зрения детей и подростков" к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота" о взыскании 472 758 рублей 12 копеек, задолженности по оплате фактически оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинских услуг и 54 407 рублей 45 копеек пени с участием Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в качестве третьего лица, установил:

решением Арбитражного суда города Москвы от 09.11.2016, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2017, исковые требования удовлетворены в заявленном размере.

Арбитражный суд Московского округа постановлением от 28.06.2017 решение от 09.11.2016 и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2017 оставил без изменения.

В кассационной жалобе акционерное общество "Страховая группа "Спасские ворота" просит об отмене указанных судебных актов как незаконных вследствие неисследования значимых обстоятельств и ненадлежащей оценки доказательств, проигнорированных апелляционным и окружным судами безусловных оснований для отмены решения, нарушения норм права.

В силу части 1 статьи 291.11 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения Судебной коллегией Верховного Суда Российской Федерации судебных актов в порядке кассационного производства являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

Таких оснований для пересмотра обжалуемых судебных актов в коллегиальном судебном заседании по доводам, изложенным подателем кассационной жалобы, не установлено.

Спорным в данном деле является право истца на возмещение расходов на оказание предусмотренной программой ОМС медицинской помощи самостоятельно обратившимся за ней гражданам.

В соответствии со статьями 11 и 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В силу статьи 16 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, спорная сумма за оказанные истцом в надлежащем порядке медицинские услуги правомерно взыскана с ответчика.

Довод заявителя о наличии безусловного основания для отмены решения обсужден окружным судом, компетентным на пересмотр судебных актов по такому основанию, не установленному в данном деле.

Руководствуясь статьями 291.6, 291.8 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судья Верховного Суда Российской Федерации определил:

отказать акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота" в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Судья Верховного Суда Российской Федерации Н.А. Ксенофонтова

 

Итак, рассматривая спорный вопрос о том, оплачиваются ли услуги частной медицинской организации за счет средств ОМС, если граждане обратились за медицинской помощью самостоятельно, т. е. без направления лечащего врача, суды подтвердили, что страховая медицинская организация должна оплатить эти услуги. Подчеркнуто, что Закон не обязывает граждан предъявлять направление для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС и не предусматривает, что медицинская организация может отказать в медицинской помощи.

Таким образом, граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую организацию, работающую в этой системе, без какого-либо направления.

 

Подготовлено специалистами ПМА по материалам правовой системы Гарант, информационных агентств, открытых источников.

Мы продолжим дискуссию по теме, следите за публикациями.

 

Вас также заинтересует:

Дискуссия. Часть 1. Частная клиника и ОМС: реалии и перспективы

 

О Программе гос.гарантий бесплатного оказания мед.помощи на 2018 год
(Приморская медицинская ассоциация/Научно-практическое общество врачей ПМА)

... и плановый период 2019, 2020 годов В 2018 году предусмотрено значительное увеличение расходов на медицинскую помощь за счет средств системы ОМС – прирост составит 333 млрд. рублей (увеличение на 21,5 ...
От оценки качества медицинской помощи к обеспечению ее качества
(Приморская медицинская ассоциация/Научно-практическое общество врачей ПМА)
... стандарты на клинические рекомендации Новости Росздравнадзора - 2017 Экспертиза качества медицинской помощи вне ОМС Трудный путь критериев качества в российском здравоохранении Утверждены очередные ...
Утверждена Программа гос.гарантий на 2018 г и на плановые 2019 и 2020 гг
(Приморская медицинская ассоциация/Новости для здравоохранения)
... бюджетной системы, в том числе бюджетов фондов обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень ...
 
Платные услуги в государственных учреждениях здравоохранения?
(Приморская медицинская ассоциация/Научно-практическое общество врачей ПМА)
... организаций. В частности, предлагается установить, что государственные и муниципальные организации здравоохранения оказывают медицинские услуги только в рамках ОМС, а платные услуги для них исключены. ...
 
Новые критерии качества медицинской помощи: обсуждение
(Приморская медицинская ассоциация/Научно-практическое общество врачей ПМА)
... в соответствии с разработанными критериями должна выполняться в рамках ОМС в соответствии с законодательством РФ об ОМС (п.3) и вне ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной ...
 
Экспертиза качества медицинской помощи вне ОМС
(Приморская медицинская ассоциация/Новости для здравоохранения)
Экспертиза качества медицинской помощи вне ОМС Урегулированы вопросы проведения экспертизы качества медпомощи (кроме помощи в рамках ОМС). Закреплены основные процедуры, сроки их проведения. Определен ...
 
Новые правила повышения квалификации: НМО за счет ОМС
(Приморская медицинская ассоциация/Новости для здравоохранения)
Новые правила повышения квалификации: НМО за счет ОМС Приказ Минздрава России от 04.08.2016 N 575н "Об утверждении Порядка выбора медицинским работником программы повышения квалификации в организации, ...

 

Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция: www.freedom-ru.net & www.joobb.ru

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Самое читаемое

Популярное