Вход/Регистрация



Сейчас на сайте

Сейчас 18 гостей онлайн

Смотрите также по теме:

ОМС: Медико-экономическая экспертиза как механизм контроля качества PDF Печать E-mail
Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 
Приморская медицинская ассоциация - Статьи
03.03.2016 00:00

polisОМС: Медико-экономическая экспертиза как механизм контроля качества

Целью медико-экономической экспертизы является контроль соблюдения нормативных требований к объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи. По результатам экспертизы выносится решение об отказе в оплате медицинской помощи.

Целевая и плановая медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза является одной из форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Виды медико-экономической экспертизы:

  • целевая;
  • плановая.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы используется случайная выборка либо тематическая выборка случаев (группа случаев, однородных по нескольким параметрам, — нозологическая форма, вид медицинской помощи, стоимость и т. д.).

Нормативно установлен объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи:

  • не менее 8% — стационарной медицинской помощи;
  • не менее 8% — медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
  • не менее 0,8% — амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
  • не менее 1,5% – скорой медицинской помощи.

При проведении целевой медико-экономической экспертизы страховые случаи отбираются по следующим основаниям:

а) повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

б) заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получение жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Нормативное регулирование медико-экономической экспертизы

Основные документы, регламентирующие проведение медико-экономической экспертизы:

  • Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ);
  • Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда ОМС от  01.12.2010 № 230;
  • Письмо ФОМС от 24.12.2012 № 9939/ 30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Медицинская организация обязана в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса предоставить для проведения экспертизы медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости — результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Экспертизу проводит эксперт страховой медицинской организации. Это должен быть врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза не предполагает оценку правильности выбора технологии диагностики, лечения и профилактики.

Согласно Закону №   326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Методика проведения медико-экономической экспертизы

При проведении медико-экономической экспертизы выполняется сравнение первичных медицинских документов страхового случая:

  • с данными реестров счетов, поданных на оплату в страховую медицинскую организацию;
  • нормами, установленными Законами № 326-ФЗ, № 323-ФЗ;
  • подзаконными актами (постановлениями Правительства РФ, приказами Минздрава России, приказами органов управления здравоохранением субъектов РФ и др.).

При выявлении несоответствий эксперт должен определить их принадлежность к типовым основаниям для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Оценка результатов медико-экономической экспертизы

Результаты медико-экономической экспертизы оказывают существенное влияние на объем последующих проверок. Если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

Предусмотрено согласование страховой медицинской организацией результатов медико-экономических экспертиз с медицинской организацией. В случае наложения штрафных санкций и удержаний предусмотрена возможность обсуждения результатов в течение 15 рабочих дней. Если за этот срок договоренность не достигнута, медицинская организация может обратиться в Территориальный фонд ОМС. При несогласии с решением ТФОМС, возможно разрешение спора в судебном порядке.

РИА-АМИ

Вас также заинтересует:

Медицина Приморья интересует уполномоченного по правам предпринимателей

Мнение: Система Госгарантий бесплатного оказания медпомощи скоро будет напоминать лотерею

Бесплатная медпомощь: Программа госгарантий на следующий (2016) год

Граждане будут проинформированы об оказанных им услугах по ОМС

Совершенствование государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Утверждены критерии оценки качества медицинской помощи

Изменен порядок проверок оказания медицинской помощи по ОМС

Правила независимой оценки качества услуг медицинскими организациями

Какой должна быть система ОМС в России: мнение

 

 

 

Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция: www.freedom-ru.net & www.joobb.ru

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Самое читаемое